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Erosionen – ein Überblick

9. Januar 2013

Befund – Diagnose – Risikofaktoren – Prävention –Therapie

Die Zahnsubstanz ist hart, aber trotzdem nicht gegen alle schädigenden Einflüsse geschützt. Dentale Erosionen – nicht-bakteriell verursachte Zahnhartsubstanzverluste – spielen in der tägliche Prophylaxepraxis daher eine bedeutende Rolle.

95% Mineralstoffe wie Phosphat, Calcium und das Spurenelement Fluor – das sind jene Substanzen, die den Urzahn zum Zahn machen. Der Stoff, der die Zähne jedoch richtig hart macht, ist Calciumphasphathydroxid oder besser als Hydroxylapatit bekannt. Diese organische Substanz ist zwar härter als Stahl, dennoch nicht unverwüstlich. Ihr größter Gegner sind Säuren, welche Erosionen verursachen können.

Die Zahnerosion wird als oberflächlicher Zahnhartsubstanzverlust definiert, welcher durch einen chemischen Prozess ohne Bakterienbeteiligung verursacht wird. Einerseits extrinsische (exogene) Faktoren (häufiger Konsum von säurehaltigen Lebensmitteln, berufsbedingte Säureexposition) als auch intrinsische (endogene) Faktoren (Anorexia, Bulimia nervosa mit häufigem Erbrechen wie auch chronische Magen-Darm-Störungen) können Erosionen verursachen. Fortgeschrittene Erosionen reichen oft bis ins Dentin. Der Substanzverlust kann beschleunigt werden, wenn zusätzlich abrasive Prozesse auf die Zahnoberfläche einwirken. Vestibuläre Erosionen zeigen im Anfangsstadium eine matte, in weiterer Folge eine eingedellte und gestufte Oberfläche auf.

Im Anfangsstadium findet man als Folge einer partiellen Demineralisation eine Erweichung der Zahnoberfläche – in dieser Phase ist eine Remineralisation noch möglich, da die noch bestehenden Schmelzanteile als Gerüst dienen, in welches Mineralien eingelagert werden können. Im fortgeschrittenen Stadium ist die Struktur der oberflächlichen Schmelzschicht komplett zerstört und eine Remineralisation nicht mehr möglich.

Für den Zahnarzt wie auch die Prophylaxe-Assistentin ist es wichtig, erosive Veränderungen im Anfangsstadium festzustellen, damit frühzeitig eine entsprechende Prophylaxemaßnahme eingeleitet werden kann. Um die Ausweitung (Progression) der Erosion zu erfassen, sollten periodisch Fotos wie auch Modelle angefertigt werden. Auf BW-Röntgenbildern kann ein größerer Substanzverlust festgestellt werden. Bei keilförmigen Defekten fehlt die intakte Schmelzleiste, da eine andere Pathogenese vorliegt. In den meisten Fällen sind die Läsionsränder stark begrenzt und es ist eine Gingivalrezession zu beobachten. Durch eine falsche Putztechnik wird entblößter Zement abgetragen bis das Dentin freiliegt. Die Differenzierung von keilförmigen Defekten und Erosionen ist sinnvoll, weil je nach ätiologischem Hauptfaktor sich die präventiven und therapeutischen Maßnahmen unterscheiden.

Erosionsdiagnose mit dem BEWE-Bewertungssystem

Zur klinischen Befundung steht das von internationalen Experten entwickelte BEWE-System (Basic Erosive Wear Examination; Bartlett et al. 2008) zur Verfügung. Dieser Screening-Index lässt sich leicht in die tägliche Praxis integrieren. Dabei wird das Gebiss in Sextanten eingeteilt und alle Zähne eines jeden Sextanten werden untersucht und je nach Erosionsgrad werden unterschiedliche Kennziffern vergeben.

Das BEWE-Bewertungssystem

Wert 0 = kein Zahnschmelzverlust

Wert 1 = beginnender Verlust von Oberflächenstruktur

Wert 2 = deutliche Schädigung, Zahnschmelzverlust von weniger als 50% der Zahnoberfläche

Wert 3 = deutliche Schädigung, Zahnschmelzverlust von mehr als 50% der Zahnoberfläche

Der höchste Wert pro Sextant wird erfasst. Die Addition dieser Kennzahlen ergibt den BEWE-Gesamtwert. Der BEWE-Gesamtwert gibt ausgehend vom klinischen Befund erste Hinweise auf die Anfälligkeit für Erosion. Eine Beratung hinsichtlich individueller Risikofaktoren ist bereits ab einem BEWE-Gesamtwert über 3 sinnvoll.

<section>BEWE 0 bis 2 keine Auffälligkeit
BEWE 3 bis 8 geringe Auffälligkeit
BEWE 9 bis 13 mittlere Auffälligkeit
BEWE über 14 hohe Auffälligkeit</section>

Risiko – Ernährung

In der heutigen Zeit misst man in Europa der säurebedingten Erosion die größte Bedeutung für den Zahnhartsubstanzverlust bei. Säuren sind ein täglicher Bestandteil unserer Ernährung, besonders wenn wir viel Obst und/oder Fruchtsäfte konsumieren. Es spielt in diesem Fall keine nennenswerte Rolle wie viel von dem jeweiligen Nahrungsmittel verzehrt wird, sondern, wie oft säurehältige Nahrungsmittel den Weg in unsere Mundhöhle finden und wie lange sie dort verweilen. Je länger die „Aufenthaltszeit“ des säurehaltigen Lebensmittels oder des Getränkes in der Mundhöhle ist, desto größer ist das Risiko, dass es zu einer Zahnerosion kommt.

Die moderne Ernährungsempfehlung ist dahingehend ausgerichtet, dass über den Tag verteilt mehrere kleine Portionen konsumiert werden. In der heutigen Zeit wird in der gesunden Ernährung großer Wert auf Obst und Gemüse gelegt. Das bedeutet aber auch: mehrere Mahlzeiten am Tag, die jene Zeitspanne verlängern, in der die Zähne mit Kauen beschäftigt sind und somit steigt das Risiko der mechanischen als auch der chemischen Abnutzung (z. B. durch Säuren, die in Nahrungsmitteln enthalten sind). Der Kalzium- und Phosphatgehalt eines Nahrungsmittels bzw. Getränkes ist sehr wichtig. Z. B. Orangensaft (pH=4), der mit Kalzium und Phosphat angereichert wurde, zeigt kein erosives Potential.

Risiko – Patient

Faktoren auf der Patientenseite sind Bulimia nervosa und Anorexia mit häufigem Erbrechen  so wie chronische Magen-Darm-Störungen mit Reflux. In der Regel führt das chronische Erbrechen zu Erosionen im Bereich der okklusalen und oralen Zahnoberflächen der Oberkieferzähne, vor allem im Bereich der Inzisiven. Aber auch gastroösophagealer Reflux während des Schlafes kann zu enormen erosiven Läsionen führen. Andere Symptome, die patientenseitig zu beachten wären, sind Säuregefühl in der Mundhöhle, Brennen im Ösophagus/Rachen-Bereich und Magenschmerzen.

Risiko – Speichel

Eine enorm wichtige Rolle spielt auch der Speichel. Einige schützende Eigenschaften des Speichels vor Säureangriffen sind: Säureverdünnung, Säureneutralisation, Säureabbau, Verminderung der Schmelzauflösung durch die im Speichel enthaltenen Wirkstoffe Kalzium und Phosphationen, Remineralisation und die Pellikelbildung. Ein weiterer wesentlicher Faktor ist die Speicheldrüsenstimulation. Durch eine starke Stimulation (z. B. durch Zitronensäure) werden die Drüsen dazu animiert, vermehrt Speichel zu produzieren. Der Speichel stellt Mineralien und organisches Material bereit, welche in den erosiven Läsionen eingelagert werden und eine reparative Wirkung haben. Es wurde auch nachgewiesen, dass durch Säure erweichter Schmelz nach der Exposition mit Speichel, Fluorid und Nahrungsmitteln schneller wieder erhärtet.

Es wäre von Vorteil, wenn vor dem Säureangriff Fluorid eingesetzt wird. Jedoch ist dies sehr unpraktikabel, da sich kaum jemand dazu bereit erklärt, bewusst vor der Aufnahme potenziell erosiver Getränke bzw. Nahrungsmittel oder vor dem Erbrechen Fluoride zu applizieren.

Sowohl Radiotherapien wie auch Medikamente können zu einer Reduktion der Speichelsekretion führen. Dazu gehören Anticholinergika (bei Harninkontinenz wie auch Morbus Parkinson), Antihistaminika (Allergien), Tranquilizer (Psychopharmaka) und Antiemetika (Brechreiz und Übelkeit). Erosionspatienten sollten aus diesem Grund immer nach einer regelmäßigen Medikamentierung befragt werden, um deren Nebenwirkung abklären zu können. Auch Vit.C- und Eisenpräperate vermindern den Speichelfluss und begünstigen somit die Entstehung von Erosionen.

Risikofaktoren für Erosionen

  • Ess- und Trinkgewohnheiten
  • Zahnhartsubstanz
  • Speichel: Zusammensetzung, Fließrate, Pufferkapazität
  • mechanische Belastungen: (para-)funktionelle Kontakte zwischen Zähnen und Weichgeweben (Zunge, Wange) und Zähnen
  • Probleme mit dem Magen-Darm-Trakt (Anorexie, Bulimie, Reflux)
  • Medikamentenkonsum
  • berufsbedingte Säureeinwirkung
  • Zahnhygienegewohnheiten

Risikoabklärung und Prävention

Sobald Anzeichen für ein erhöhtes Erosionsrisiko oder Erosionen klinisch festgestellt werden, sollte mit dem Patienten eine genaue Risikoabklärung durchgeführt werden (siehe BEWE-Bewertungssystem). Bei schwerwiegenden Erosionen sollte der Patient begleitend zur professionellen Mundhygiene und der optimalen Instruktion ein Ernährungsprotokoll führen. Dieses beinhaltet eine detaillierte Auflistung aller über den Tag verteilt konsumierten Lebensmittel; inklusive Getränke für einen Zeitraum von 2 Wochen.

Weiters sollte eine Speichelanalyse (Fließrate, Pufferkapazität) zur Risikoerfassung durchgeführt werden. Auf Grund dieser Angaben lassen sich konkrete Prophylaxevorschläge ableiten. Das Ziel ist eine Reduktion des Säureinputs, welcher einerseits durch eine Verminderung von säurehaltigen Nahrungsmitteln und Getränken, andererseits durch eine Verkürzung der Verweildauer der Nahrungsmittel in der Mundhöhle erreicht wird.

Patienten mit aktiven erosiven Läsionen sollten adäquat instruiert werden. Der Patient muss informiert werden, dass er seine Zähne nicht unmittelbar nach der Säureexposition reinigt. Es ist zu beachten, dass die Zahnreinigung unmittelbar vor dem Säureangriff das schützende Pellikel zerstören kann. Demnach soll eine Zahnpaste mit einem niedrigen RDA-Wert, eine weiche Zahnbürste und eine schonende Putztechnik angewendet werden.

Ratschläge für Patienten mit Erosionen oder mit erhöhtem Erosions-Risiko

Lokal:

• Steuerung des Säurekonsums:

– Konsum von säurehaltigen Lebensmitteln wenn möglich reduzieren und auf möglichst wenige (Haupt-)Mahlzeiten beschränken

• Steuerung der Säureeinwirkungsdauer

– Getränke rasch trinken

– nach Säurekonsum mit Wasser oder niedrig konzentrierter Fluoridlösung spülen

– nach Säureattacke zahnschonende Kaugummis oder Bonbons verwenden zur Stimulierung der Speichelfließrate

• Steuerung der Zahnhygiene:

– Zahnreinigung nicht unmittelbar vor und nach Säureexposition

– weiche Zahnbürsten

– schwach abrasive Zahnpasten

– fluoridhaltige Zahnpasten

– zahnschonende Bürsttechnik

– regelmäßig, während einiger Minuten, höher konzentrierte (leicht saure) Fluoride schonend applizieren

Systemisch:

• Einleitung einer kausalen Therapie bei endogener Säurebelastung:

– Verdacht auf Reflux: Überweisung an Gastroenterologen
– Anorexie-Bulimie-Patienten: psychologische oder psychiatrische Betreuung veranlassen

So gesehen, liegt bei Ihnen als Prophylaxe-Assistentin in punkto Erosionen eine wichtige Monitoring- und Beratungsfunktion. Sie haben das Know-how, den Überblick über die Veränderungen der Zähne und eine Reihe geeigneter Beratungs- und Verhaltensmaßnahmen für Patienten mit Erosionsrisiko zur Hand.

 

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