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Selten, aber doch

10. Januar 2010

Komplikationen im Kieferknochen als Nebenerscheinung von Bisphosphonat-Therapien.


Es ist außer Frage, dass Bisphosphonate ihren Stellenwert bei der Behandlung von Knochenmetastasen bildenden Tumorerkrankungen, wie dem Multiple Myelom, Brustkrebs, Darmkrebs, Prostata- und Nierenkarzinomen und weiteren seltenen Erkrankungen, hat. Auch bei fortgeschrittener Osteoporose mit Bruchgefahr der Knochen werden Bisphosphonate in niedrigerer Dosierung verabreicht. 2003 wurde erstmals beschrieben, dass nach Einnahme von Amino-hältigen Bisphosphonaten (z.B. Aredia® oder Zometa®), als Nebenwirkung Komplikationen im Kieferknochen auftreten können. Definitionsgemäß spricht man von einer Bisphosphonat assoziierten Knochennekrose.
Der Entstehungsmechanismus ist noch nicht vollständig geklärt, aber man weiß, dass auf Grund des gewünschten Mechanismus der Bisphosphonate, die knochenabbauenden Zellen gehemmt werden; was allerdings gleichzeitig einen negativen Einfluss auf die knochenbildenden Zellen hat, und damit kann der Knochenstoffwechsel zum Erliegen kommen. Es entsteht eine so genannte Osteonekrose, wörtlich abgestorbener Knochen. Ein weiteres typisches Merkmal ist die gestörte Durchblutung, was sich auch auf die darüberliegende Schleimhaut auswirkt. Warum fast ausschließlich der Kieferknochen von diesem Phänomen betroffen ist, lässt sich so erklären: 1. Der Kieferknochen ist einer der Knochen im Körper, mit einer sehr hohen Umbaurate auf Grund der ständigen mechanischen Belastung, und der 2. Risikofaktor sind die Zähne, als Eintrittspforte von Bakterien und daraus resultierenden Infektionen des Knochens.

Wie äußert sich eine Kiefer (Osteo-)nekrose?

Man kann das Krankheitsbild in verschiedene Stadien einteilen:

Stadium 0 sind jene Patienten, die Bisphosphonate verabreicht bekommen haben, ohne Symptome und die beschwerdefrei sind; bei denen allerdings in der Computertomographie bereits eine Knochenveränderung diagnostiziert werden kann. Diese Patientengruppe ist besonders wichtig, da durch entsprechende Aufklärung aller behandelnden Ärzte und des Patienten, und einer gegenseitigen Information, zukünftigen Osteonekrosen vorgebeugt werden kann.

Stadium 1 sind Patienten mit nicht heilenden, offenen Knochenstellen am Kieferkamm im Ober- oder Unterkiefer, ohne Schmerzen oder Symptomen. Der offen liegende Knochen ist allerdings infektionsgefährdet, und es besteht das Risiko, dass aus dem Stadium 1 das Stadium 2 wird.

Stadium 2 sind Patienten mit offenen Knochenstellen, mit entzündeter Schleimhaut, Schwellungen, übel riechendem Sekret und Schmerzen. Teilweise bilden sich Knochensequester, es stoßen sich Knochenteilchen ab.

Stadium 3 sind Patienten mit denselben Symptomen, wie im Stadium 2, begleitet von Fisteln nach außen durch die Haut und Knochenbrüchen, die für den Allgemeinzustand sehr belastend sind.

Hauptregel Nummer 1: Vorbeugung!

Der wichtigste Punkt, um das Auftreten von Knochennekrosen zu verhindern oder zu minimieren, ist eine lückenlose Aufklärung zwischen Onkologen, ggf. Gynäkologen, Patienten und Zahnarzt bzw. Kieferchirurgen. Sobald der Patient weiß, dass er Bisphosponate bekommen wird, muss er seinen zahnärztlichen Behandler aufsuchen und ihn darauf aufmerksam machen. Vor der Einnahme der Bisphosphonate müssen folgende Schritte durchgeführt werden:
Krebspatienten mit geplanter intravenöser Bisphosphonat-Therapie:

1. Vor der Therapie, bis spätestens 2 Monate nach Start:
a) Konservative Kariessanierung
b) Optimierung der Mundhygiene, professionelle Mundhygiene und Zahnfleischlappenoperation, wenn notwendig
c) Kontrolle des Sitzes etwaiger Prothesen als Vorbeugung vor Druckstellen
d) Entfernen aller beherdeten Zähne, bzw. wo noch sinnvoll Wurzelbehandlung oder Wurzelspitzenresektion, Wurzelrestentfernung, Entfernung teilretinierter Zähne


2. Bei laufender intravenöser Bisphosphonat-Therapie, ohne bisherige Symptome:

a) Regelmäßige 6 bis 12-monatige Kontrollen beim Zahnarzt, perfekte Mundhygiene
b) Vorsicht bei chirurgischen Eingriffen! Sollte ein Zahn beherdet sein, zuerst nur wurzelbehandeln, auf eine Wurzelspitzenresektion oder Extraktion möglichst verzichten. Im Falle einer absolut notwendigen Zahnentfernung, nur unter antibiotischem Schutz (am besten ein Penicillinpräparat, da sehr oft Actinomycetenbefall bei diesen Patienten besteht) für ca. 2 Wochen und chirurgischem dichten Weichteilwundverschluss mit eventuell Bichatwangenfettlappen oder Periostlappen. Spülungen mit Chlorhexamed.  Sollte der zu entfernende Zahn schon in einem offen liegenden Knochenareal liegen, hat dies keine wesentliche weitere Konsequenz und sollte auch keine großchirurgischen Maßnahmen auslösen; Behandlung siehe Stadium 1. Keine  parodontalchirurgischen Eingriffe, nur konservative Parodontaltherapie.
c) Vorbeugung bei Druckstellen bei schlecht passenden Prothesen; diese können auch freiliegende Knochen verursachen! Die Prothesen sollten weich unterfüttert werden.
d) Kein Setzen von Implantaten bei dieser Patientengruppe! Bereits bestehende Implantate auf Periimplantitis kontrollieren. Wenn sie fest sind, auch im freiliegenden Knochen belassen und Therapie wie bei Stadium 1.

Osteoporosepatienten mit oraler Bisphosphonat-Therapie

Das Auftreten einer Knochennekrose ist bei Osteoporosepatienten deutlich seltener im Gegensatz zu Tumorpatienten mit höherer Dosierung; auf jeweils 100 betroffene Patienten fallen aber bis zu 10% Osteoporosepatienten. Das Risiko steigt nämlich nach 3 Jahren an. Daher gibt es auch hier vorbeugende Maßnahmen zu beachten.
Vorbeugung!
a) Regelmäßige 6 bis12-monatige Kontrollen beim Zahnarzt, gute Mundhygiene
b) Bei notwendigen chirurgischen Eingriffen sollte mit den Bisphosphonaten vor dem Eingriff pausiert werden und erst wieder nach kompletter Abheilung begonnen werden. Auch hier sollte die Operation unter antibiotischem Schutz und dichtem Weichteilwundverschluss durchgeführt werden.
c) Beim Setzen von Implantaten sollte man zurückhaltend sein. Der Patient muss über ein erhöhtes Risiko eines Implantatverlustes bzw. einer Knochennekrose aufgeklärt werden. Allerdings gibt es weltweit keine eindeutige Ablehnung bei oraler Bisphosphonateinnahme und keine diesbezügliche Statistik. Die individuelle Situation sollte mit dem Patienten besprochen werden. Wenn möglich, sollte lt. mündlicher Expertenmeinung, eine Sofortimplantation bei Zahnentfernung in Erwägung gezogen werden; sozusagen als Versiegelung der offenen Alveole.

Wie behandelt man eine aufgetretene Kiefernekrose?

Patienten im Stadium 1 müssen über eine sorgfältige Mundhygiene instruiert werden. Spülungen mit Chlorhexamed und 3%-igem Wasserstoff sind Standard. Bei Bedarf wird – z.B. mit Augmentin® – antibiotisch abgeschirmt. Wenn eine Prothese getragen wird, muss diese weich unterfüttert werden, damit sie auf keinen Fall Druckstellen hinterlässt. Behandlungsziel Nummer 1 ist, dass der Patient schmerz- und beschwerdefrei ist; was auch mit einem offen liegenden Knochen möglich ist, solange keine Infektion vorliegt.

Bei Patienten im Stadium 2 steht die Schmerz- und Infektionsbekämpfung im Vordergrund. Deshalb werden eine Langzeit-antibiotische Therapie und Spülungen mit Chlorhexamed durchgeführt, neben einer äußerst zurückhaltenden chirurgischen Sanierung. Diese besteht unter der oberflächlichen Abtragung der losen, nekrotischen Knochenteile und einem sehr schonenden Weichteilverschluss.

Bei Patienten im Stadium 3 ist es, trotz der schlechten Ausgangssituation und des Risikos der Wundheilungsstörung, oft notwendig ganze Kieferblöcke zu entfernen, Brüche mit Rekonstruktionsplatten zu stabilisieren bzw. auch aufwendige mikrovaskuläre Transplantatchirurgie zu betreiben.

 

Autorin:
Ass. Prof. OA Dr. Gabriele Millesi
Oberarzt der Univ. Klinik für Mund-, Kiefer-
und Gesichtschirurgie, AKH Wien

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