Themen

Charakteristisch für Zähne mit Molarer-Inzisiven Hypomineralisation (MIH) sind nicht nur die mehr oder weniger starken Verfärbungen, sondern auch zum Teil gravierende Schmelzabbrüche und häufig starke Hypersensibilitäten. Solcherart betroffene Kinder leiden zum Teil unter chronischen Schmerzen und damit verbundener Angst. Ohne ein vertieftes Verständnis des klinischen Erscheinungsbildes, der Psyche von schwer betroffenen Kindern und den Grundlagen der Kinderbehandlung (Behaviour Management) ist es oft unmöglich, betroffene Kinder adäquat zu behandeln.

 

Solche MIH-spezifischen Behandlungen unterscheiden sich zum Teil wesentlich von der klassischen Karies-Sanierung. „Nur ein patientenspezifisches Vorgehen, sowohl auf klinischer wie auch auf psychischer Ebene, ermöglicht eine wirkungsvolle und nachhaltige Betreuung“, meint der Schweizer Kinderzahnmediziner Dr. Richard Steffen. Dabei müssen nicht-invasive und invasive Therapieoptionen gegeneinander abgewägt und problemorientiert eingesetzt werden. Lesen Sie hier über Therapieoptionen und erfolgversprechenden Methoden des Behaviour Managements und der Vertrauensbildung, sowie praktische Tipps für das ganze Praxisteam.

 

Zwei Hauptprobleme von MIH sind:

1. Schmelz- und Dentineinbrüche, welche:

• schnell, unerwartet, unvorhersagbar sind
• zu einer sofortigen Beeinträchtigung des Kauens führen
• schnell weiter abbrechen können
• zusätzlich schnell kariös werden können
• ästhetisch problematisch sind
• einen hohen und anspruchsvollen restaurativen Aufwand mit sich bringen

 

2. Hypersensibilität ist verbunden mit:

• einer eingeschränkten Mundhygiene
• permanenten Schmerzen beim Trinken, Essen, Atmen und Zähneputzen
• einer dadurch reduzierten Lebensqualität
• den behinderten/erschwerten Untersuchungen und Restaurationen beim Zahnarzt

Management der Hypersensibilität

Dr. Steffen empfiehlt, sich bewusst zu machen, wer die Patienten eigentlich sind. Kinder, mit bleibenden Zähnen, vor allem im Alter zwischen ca. 5 bis 8 Jahren beschreibt der Kinderzahnmedizinexperte so: „Diese Kinder sind quasi über dem Berg, sie sind eher ausgeglichen, selbstbewusst und das Zeitfenster für eine Behandlung bei dieser Altersgruppe liegt bei immerhin schon bis zu 30 Minuten, bei Sedierung auch länger. Komplexe Behandlungen sind also möglich. Ist ein Kind jedoch von MIH betroffen wird die Sache aber schon viel schwieriger.

Jüngere Kinder (Kinder unter 5. Jahren) haben deutlich weniger Recourcen. Hier müssen wir das Kind auf unsere Seite bringen, sonst wird es sehr schwierig. Das Zeitfenster für eine Behandlung in diesem Alter ist deutlich kürzer, es liegt oft bei nur wenigen Minuten. Die Behandlungsintervalle sollten daher kurz und zielgerichtet sein. Bei Kindern aller Altersgruppen wird es bei einem schweren MIH Befall deutlich schwieriger, gewohnte Behandlungsabläufe durchführen zu können.“

Chronisch hypersensible MIH Zähne erfordern ein interdisziplinäres Schmerzkonzept, eine saubere Schmerzdiagnose und Anamnese. Eine individuelle Schmerzwahrnehmung des Kindes ist zu beachten, genauso wie das jeweilige familiäre und sozio-ökonomische Umfeld. Die Schmerztherapie erfordert eine genaue Planung bei welcher alle Optionen offen bleiben sollten. Wichtig sei eine optimale Lokalanästesie zur akuten Schmerzkontrolle zu verabreichen. Zur Unterbrechung des chronischen Schmerzes, des Schmerzgedächtnisses sind wiederum spezielle Massnahmen notwendig.. Dr. Steffen: „Es kann gut sein, dass die lokale Anästesie nicht funktioniert.“ Wichtig sei auch zu erkennen, dass und wann ein Kind Schmerzen chronifiziert wahrnimmt!

Die Grundlagen der Kinderbehandlung erfordern einen Blick auf die Kommunikation, Techniken des Behandlungsvorgehens und auf die Psyche beeinflussende Methoden.

Kommunikation: Der bekannte Kommunikationswissenschaftler Paul Watzlawick wies vor vielen Jahren darauf hin, dass ein Satz wie „Es tut überhaupt nicht weh“, eine andere Wirkung erzeugt als man meinen könnte. Denn das Unterbewusstsein hört „Jetzt kommt etwas, das weh tut“, weil es keine Verneinung kennt. Kommunikation ist auch nonverbale Kommunikation, z.B. Farben in der Praxis können ihre Wirkung zeigen. Dr. Steffen: „Die zu behandelnden Kinder wissen jetzt kommt etwas mit Schmerzen, seien Sie demütig, gehen sie auf Augenhöhe, kleine Geschenke erhalten die Freundschaft und erhöhen die Bindung an das Praxispersonal.“

Techniken der Behandlungen: erklären Sie den Kindern alles in altersgerechten Worten – diese sogenannte „Tell-Phase“ braucht Zeit, das zahlt sich aber in der Behandlung aus. In der „Show-Phase“ wird alles gezeigt, auf sanfte Art und altersgerecht. Die „Do-Phase“ soll gut vorbereitet sein, die Kinder dürfen nicht überfordert werden, ggf. muss noch einmal ein Schritt zurück in die vorigen Phasen erfolgen, bevor es zur Verweigerung kommt.

Die Psyche kann über verschiedenste Methoden beeinflusst werden: Konditionierung  bedeutet schöne Gegenstände verwenden und für Behandlungsrituale sorgen (safe places), das hilft dem Kind und dem behandelnden Arzt, schwierige Behandlungsmomente zu überwinden. Auch positive Verstärkung und Loben hilft – „das hast du gut gemacht“. Das zahnärztliche Team sollt sich fragen, was für Ablenkung und Kontrolle sorgt, anders gesagt, es sollte ergründen, was das Kind fesselt. Der kleine Patient kann und darf Stoppsignale aussenden, wenn die Behandlung unterbrochen werden soll. Eine ander Methode ist die systematische Densensibilisierung, d.h. man fängt mit einfachen Behandlungsschritten an und steigert die Behandlungsanforderungen an die Kinder zusehens. Kognitives Modellieren – Modelle und Vorbilder: Bücher anschauen oder mit dem Kind spielen. Aber auch über die Stimme kann ein Signal an das Kind erfolgen, etwa leise statt laut reden, und wenn es wirklich wichtig wird, wird geflüstert.

Wichtige Regeln bei der Behandlung von hypersensiblen MIH Zähnen

Ist bei einer Erstuntersuchen bei einem Kind ein MIH Behandlungsbedarf  festgestellt worden, mahnt Dr. Steffen dazu, so schnell wie möglich zu helfen, wenn möglich, bereits an der ersten Sitzung mit kleinen, präventiven Massnahmen. Diese sogenannte „emergency assistance“ sollte wenn immer möglich geleistet werden und soll unter Umständen eine schnelle Destruktionsspirale stoppen. Eine MIH-Läsion kann hierzu mit einfachen Mitteln provisorisch versorgt werden. Sein Tipp: „Verwenden Sie Materialien welche optimal auf die verschiedenen Probleme abgestimmt sind: wie z.B. Biodentine (bioaktiver Dentinersatz, als Provisorium und Pulpaverband), Duraphat (Fluoridlack, Desensibilisierung), GC Fuji Triage Glasionomermaterial (für Provisorien und zur primären Defektdeckung , unempfindlich gegen Feuchtigkeit, wirkt isolierend und regenerierend).“

 

Jetzt tut´s weh!

Weiters notwendig ist eine Densensibilisierung der hypersensiblen MIH Zähne. Damit möchte man  solche Zähne von einem hypersensiblen in einen unempfindlichen Zustand bringen – und dies sollte möglichst langfristig sein. Weiterhin ist bei MIH Zähnen permanent auf eine optimale Schmerzkontrolle zu achten – während der Behandlung und Untersuchung. „Achtung: bitte keine Luftbläser und Sauger verwenden! Weichen Sie aus, auf andere Trockentechniken wie Watterollen, Wattestäbchen, nehmen Sie das Kind ernst, es wird Sie testen und vielleicht auch „stopp“ sagen, wenn es dem Kind gar nicht weh tut“, so Steffen.

Wenn es um die Lokalanästhesie geht, so gibt es optimale klinische Techniken wie z.B. die CIA Technik von Dr. Williams. Achten Sie auf eine optimale Ausrüstung wie ein computergesteuertes Anästesiegerät, optimal ist auch ein sogenannter „Quicksleeper“ um intraossäre Anästhesien zu machen oder smarte Nadeln mit einem Konterschliff.

Orale Analgetika:

Um das chronische Schmerzempfinden zu unterbrechen, eignet sich auch eine kurzzeitige, hoch dosierte präoperative Gabe/Verabreichung eines Analgetikums

• Wählen Sie ein gut wirkendes, möglichst wenig toxisches Analgetikum
• Kurzzeitige hochdosierte Gabe des Medikamentes (1-3 Tage) gegf. in Absprache mit den Kinderärzten
• Zieleffekt der analgetischen Prämedikation ist die Unterbrechung der Schmerzwahrnehmung und des Schmerzgedächtnis
• Niederdosierte länger andauernde orale Gabe von Analgetika sind unbedingt zu vermeiden (Anamnese!!)

Sedierung

Die Wirksamkeit von Sedierungen und hier im Besonderen die absolut ungefährliche  Lachgassedierung kann nicht hoch genug bewertet werden. Die Schmerzwahrnehmung kann hierbei besser beeinflusst werden. Dr. Steffen verwendet bei Sedierungen ein intraorales Absaugsystem (Isolite) zum Trockenlegen der Zähne und gleichzeitiger intraoraler Absaugung des ausgeatmeten Lachgas/ Sauerstoffgemisches. Wird die Lachgassedierung richtig angewendet, kann sie dazu verwendet werden, bestehende Ängste in einen neuen Kontext zu setzen, Behandlungsprotokolle neu zu erstellen und auch angstinduzierte Würgereflexe abzubauen.

Als letzte Konsequenz, wenn gar nichts anderes mehr geht, bleibt nur noch die Vollnarkose. „Diese müssen genau geplant und mit korrekter Indikation eingesetzt werden. Selbstverständlich müssen die Eltern damit einverstanden sein und auch die finanzielle Seite muss geklärt sein“, meint Dr. Steffen.

 

BuchTIPP!

„Molar Incisor Hypomineralization“ – A Clinical Guide to Diagnosis and Treatment, Herausgeberin: Katrin Bekes, erschienen 2020 im Springer-Verlag.

Hier sind viele wertvolle Tipps für das zahnärztliche Team nachzulesen!

 

Dr. Richard Steffen ist seit über 30 Jahren mit Begeisterung Kinderzahnmediziner. Er arbeitete mit Leidenschaft in Schulzahnkliniken und in der Privatpraxis, 16 Jahre als Oberarzt/Senior Lecturer Kinderzahnmedizin an der Universität Zürich und seit einigen Jahren in gleicher Position am UZ Basel. In der EAPD (European Academy Paediatric Dentistry) und SVK (Schweizer Vereinigung Kinderzahnmedizin) macht er Grundlagenarbeit und schafft Ausbildungsstrukturen für junge Kolleginnen und Kollegen. Seine Forschungsschwerpunkte sind: Angst und Schmerzkontrolle, Orale Medizin bei Kindern und Jugendlichen, dentale Strukturstörungen und spezielle endodontische Probleme bei Kindern.