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Saubere Sache!

10. März 2008

Perfekte Instrumentenaufbereitung in der Prophylaxe.

Diese „Hygieneverordnung“ – letztlich wird sie unter einer anderen Bezeichnung in Kraft treten – wird seit Jahren erarbeitet und ist aus verschiedensten Gründen noch immer nicht in Kraft.


Zum Glück könnte man sagen, denn ihre Auswirkungen werden ein zentrales Thema in den Zahnarztpraxen der kommenden Jahre sein und abermals erhebliche Mehrkosten für alle Ordinationen verursachen. Vielerorts wird ohnedies schon nach neuesten Standards gearbeitet. Für einige Ordinationen sind sicherlich künftig Änderungen notwendig. Leider werden von „selbst ernannten Experten“ bzw. auch echten Experten mit großen kommerziellen Interessen zum Teil haarsträubende Dinge gefordert oder behauptet, die keiner wissenschaftlich sachlichen Betrachtung standhalten. Im Folgenden soll versucht werden, einen kurzen Leitfaden für die Aufbereitung, der in der Prophylaxe relevanten Instrumente, zu geben.
Auch wenn die einzelnen Aufbereitungsschritte derzeit nicht eindeutig geregelt sind, ist es nicht wirklich schwer, sich auf „der sicheren Seite“ zu bewegen. (Anm.: Die zu recht heiß umstrittenen Themen Dokumentation, Chargenkontrolle, Validierung usw. werden allerdings im Folgenden aus Gründen der Übersichtlichkeit ausgespart).

Grundsatz: Jedes Instrument – nach jeder Anwendung

Jedes Instrument muss nach der Anwendung am Patient gereinigt, desinfiziert und ev. auch sterilisiert werden. Eine „Vorreinigung“ erfolgt noch mit der Schutzausrüstung (Maske, Handschuhe) am Arbeitsplatz zwischen den Anwendungen und am Ende der Verwendung. Sie beschränkt sich im Wesentlichen auf das Abwischen von Blut, Plaque oder Sekretresten mittels Speichelrolle oder Tupfer.

Thema 1: manuelle Aufbereitung

Bei einer manuellen Aufbereitung (Tauchdesinfektion) werden die Instrumente  anschließend in die Desinfektionswanne blasenfrei mittels Greifzange oder  angehobenen Siebes eingelegt (nicht einwerfen!). Dort müssen sie über die gesamte Einwirkzeit vollständig untergetaucht liegen.


ACHTUNG!
Wanne nicht überfüllen. Einwirkzeit beginnt ab dem letzten eingelegten Instrument. Liegezeit am besten mit Kurzzeitwecker überwachen. Die Liegezeit hängt vom jeweils verwendeten Desinfektionsmittel ab und ist der Bedienungsanleitung zu entnehmen. Nach Ende der Einwirkzeit die Instrumente zusätzlich manuell reinigen: trocknen, verpacken und mit dem geeigneten Verfahren (S oder B Klasse) autoklavieren. Manche Instrumente (Spiegel, Pinzetten etc.) müssen nicht unbedingt sterilisiert werden. Solche Instrumente müssen aber nach der manuellen Reinigung nochmals in die Desinfektionsmittelwanne zur Hauptdesinfektion gelegt werden. Dazu empfiehlt sich eine zweite Wanne, die nur mit gereinigten Instrumenten beschickt wird.

Thema 2: maschinelle Aufbereitung

Bei einer maschinellen Aufbereitung (Thermodesinfektion) müssen die Instrumente nach entsprechender Vorreinigung unter Verwendung der passenden Körbe und Halterungen in die Maschine gelegt werden. Wegen der Verletzungsgefahr empfiehlt sich die Verwendung von „Waschtrays“. Nach Ende des Programms erfolgt die optische Reinigungskontrolle. Im Anschluss daran können Spiegel, Pinzetten usw. wieder verwendet werden. Zu sterilisierende Instrumente (Scaler, Küretten, chirurgische Instrumente usw.) müssen wiederum verpackt und mit dem geeigneten Verfahren (S oder B Klasse) autoklaviert werden.

Thema 3: Hand- und Winkelstücke

Die Aufbereitung von Hand- und Winkelstücken, aber auch der speziellen Übertragungsinstrumente für die Prophylaxe und Parodontologie (Ultraschall, Airflow etc.), erfordert besondere Arbeitsschritte. Prinzipiell ist eine „ausreichende“ Desinfektion zwischen jedem Patienten gefordert (Ausnahme: chirurgische Anwendung – Sterilisation). Leider ist diese „ausreichende Desinfektion“ in der Praxis nur äußerst schwierig zu erreichen. Grundsätzlich ist der wichtigste Schritt eine Außen- und Innenreinigung. Während die Außenreinigung manuell oder maschinell relativ gut durchführbar ist, ist eine gute Innenreinigung nur mittels spezieller Geräte möglich (z.B. W&H – Assistina; Scican – Statmatic; Kavo – Quattrocare). Bei manchen dieser Geräte  wird auch gleichzeitig die notwendige Ölung der Instrumente durchgeführt. Dieser Reinigungsvorgang ist die Grundvoraussetzung für eine gute Desinfektion, aber auch Sterilisation. Somit sei mit dem oft gemachten Denkfehler aufgeräumt: „Wir sterilisieren ohnedies alle Ansätze, daher ist alles  o.k.“ Ohne Reinigung ist auch die Sterilisation unter Umständen wirkungslos! Übertragungsinstrumente können auch unter Verwendung spezieller Ansätze im Thermodesinfektor gereinigt und desinfiziert werden. Allerdings ist dieses Verfahren lange nicht so sicher wie behauptet (Innenreinigung ist nicht gut zu kontrollieren), und die Instrumente werden rascher kaputt. Zusätzlich muss  dann auch noch händisch geölt werden. Die mit Abstand teuerste, aber relativ problemlose Aufbereitung ist die Methode des DAC Universal. Darin werden die Instrumente außen und innen gereinigt, geölt und sterilisiert.

Thema 4: Ultraschall- und Airflow-Instrumente

Ein derzeit ungelöstes Problem ist die Aufbereitung der Ultraschall- und Airflow- Instrumente. Von den Herstellern wird zwar immer deren Sterilisation gefordert, der Umstand einer vorher erforderlichen (Innen-)Reinigung wird aber meist völlig ignoriert. Diese Instrumente können wegen der Bauart und der fehlenden Kupplungsnormen auch nicht im DAC, Assistina oder anderen Geräten behandelt werden. Hier steht uns lediglich die Thermodesinfektion mit allen bereits erwähnten Problemen zur Verfügung oder eine mit Geschick und Improvisationsgabe durchgeführte manuelle Außen- und Innenreinigung mit einer anschließenden Sterilisation im B- oder S-Klasse Autoklaven.
In der Regel sind die in der Prophylaxe verwendeten Instrumente semikritisch A oder B, da ja nur in der Parodontalchirurgie „gewebsdurchdringend“ (dies wäre dann kritisch A) gearbeitet wird (z.B. deep scaling). Bei der durchschnittlichen Prophylaxearbeit findet aber oft ein intensiver Blutkontakt der Instrumente sowie eine reichliche Kontamination mit Plaque und Mundkeimen statt. Da es sich in der Regel um Instrumente ohne Hohlräume (Scaler, Küretten etc.) handelt, ist deren Aufbereitung in der Regel kein Problem.
Die Sterilisation aller Parodontalinstrumente zwischen jedem Patienten ist ein Standard, der keinesfalls unterschritten werden sollte.
Trotz aller beschriebenen Probleme bei der Aufbereitung von Übertragungsinstrumenten (Hand und Winkelstücke, US, Airflow etc.) ist bei der Sterilisation der Spitzen sowie möglichst guter Reinigung und wo technisch möglich auch Sterilisation der Griffstücke eine „Cross-Infection“ (= Infektion von Patient zu Patient) auszuschließen.

Thema 5: Polierkelche

Wegen der materialtechnischen Problematik ist die Sterilisation von Polierkelchen o.ä. zwar technisch möglich aber nicht empfehlenswert. Dies  betrifft nicht nur die „Infektionsgefahr“, sondern auch die Materialveränderung (= hart und brüchig werden). Hier gilt es, zwischen Aufbereitung und Wiederverwendung bzw. der Verwendung ausschließlich neuer Polierkelche sehr kritisch abzuwägen. Im Zweifelsfall ist der Einmalverwendung der Vorzug zu geben.

 

Autor:
Dr. Franz Hastermann
Facharzt für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
Experte für betriebstechnische Auflagen

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